保険年度中に発生した最初の$3,750の適格な薬品費用は80%が払い戻され、その後は100%が払い戻されます。控除額はありません。 a) ケベック州一般薬剤保険計画が、参加者が団体保険に加入していない場合にカバーするであろう薬品およびその他の製品で、薬剤師または薬剤師がいない場合には医師によって支給されるもの。 b) 治療中に処方される薬は、1か月分を超えてはならない。 c) ケベック州一般薬剤保険計画でカバーされていない限り、医師によって処方された特定の薬品は支払い対象外となります。例えば、市販薬、ビタミン、ミネラル、禁煙補助薬、化粧品および美容製品、予防目的で使用される薬剤や物質、実験的な性質の薬または緊急医薬品連邦プログラムで入手したもの、いわゆる自然製品とホメオパシーの準備、食事を補完または補足するために使用される食品補助食品、日焼け止め、生殖治療、人工授精または体外受精に使用される薬品、成長ホルモン、硬化注射など。
保険会社のウェブサイトに記載された特定の薬品については、事前の保険会社の承認が必要です。処方された薬品が保険会社によって確立された事前承認基準を満たしているかどうかを判断するために、医師によって完成された事前承認フォームを保険会社に提出する必要があります。これらの基準は、特に、保健技術評価機関によって発行された臨床実践ガイドラインと推奨事項に基づいており、以下の確認を含みます： a) 薬品は、カナダ保健省によって承認された治療的表示のために処方されていること。 b) 薬品の効果が、それに関連するコストと比較して満足のいくものであること。 治療の過程で、承認された薬品の効果の証明、医療結果を含むことが要求されることがあり、薬品が望ましい効果をもたらしているかどうかを判断し、払い戻しの対象とするかどうかを決定します。 保険会社は、市場により安価な同等品またはバイオシミラー薬品が利用可能な場合、その同等品またはバイオシミラー薬品を払い戻す権利を有します。
患者支援プログラムおよび患者支援プログラム 保険会社は、被保険者にこのようなプログラムに登録することを要求することがあります。
基本カバレッジのもとでのその他の適格な費用は全額カバーされ、控除額はありません。 a) 病院費用 病院滞在にかかる費用は、外国人料金のスケジュールに基づいて公立病棟料金の最大限度まで、すべての関連する医療費用を含み、病気または怪我ごとに年間60日まで。ただし、精神病の場合、病院滞在にかかる費用は、精神科ユニット内外を問わず、年間30日までカバーされます。 非緊急の入院または手術の場合、常に保険会社の事前承認が必要です。緊急の場合、被保険者は可能な限り早く保険会社に連絡する必要があります。 外来患者としての病院治療にかかる費用。
b) 医師 参加者の居住省の政府保険計画に設定されている『Manuel des médecins omnipraticiens et des médecins spécialistes』に記載されている金額までの医師または外科医の料金。 c) 精神科 入院がない場合、精神障害の治療にかかる費用は、被保険者1人当たり年間$20,000まで。 d) 眼科検診 ライセンスを持つ視能訓練士または眼科医による眼科検診にかかる費用は、被保険者1人当たり年間$75まで。 e) 産科 妊娠またはそれに関連する合併症、または出産（帝王切開および保育室への入院料を含む）にかかる合理的な料金。分娩後10日以内に被保険者が保険会社に連絡する限り、子供に必要な医療的に必要な新生児ケアの料金。新生児ケアおよび保育室の料金は、分娩後40日までの全体の最大限度までカバーされます。 被保険者が加入前の年にカナダで同様の給付を受けていない場合、妊娠に関連する費用は、加入後30週以上出産が予定されている場合にのみカバーされます。この制限は、加入日の6週間前または後に子供が受胎した場合の流産または早産には適用されません。 医師によって実施され、ケベック州医療保険公団によって述べられた要件に基づく治療的中絶または自発的妊娠中絶（医学的または外科的中絶）に関連する料金。 f) X線および検査 診断用X線および検査の合理的かつ慣習的な料金。 特定の血液検査またはX線検査（スキャナー、MRI検査、コンピュータ断層撮影、乳房X線撮影など）に対する保険会社の事前承認が必須です。 g) 救急車 事故または病気の現場から最寄りの病院までのライセンスを持つ救急車による輸送の合理的かつ慣習的な料金、被保険者の医療状態が他の交通手段を使用することを許さない場合。 h) 事故による歯科治療 事故から180日以内に歯科医または歯科外科医によって自然で健康な歯への治療にかかる費用、被保険者1人当たり年間最大$1,500まで。適格な費用の払い戻しは、被保険者が居住する地域の現年度の一般開業歯科医協会料金ガイドによって管理されます。 i) 子宮内避妊具 子宮内避妊具にかかる費用は払い戻しの対象となります。 j) 麻酔 手術中または病院内外での手術中に行われる麻酔とその管理に関する医師の料金。 k) 腎透析 腎透析にかかる医療および病院費用、被保険者1人当たり生涯最大$10,000まで。 l) HIV HIV感染、症状の有無にかかわらず、後天性免疫不全症候群（AIDS）、AIDS関連複合体（ARC）、またはHIV陽性の治療にかかる費用については、参加者あたり生涯最大$10,000までが支払われます。
m) ケベック州外 ケベック州外で参加者が遭遇した予期せぬ怪我や病気の緊急治療にかかる合理的かつ通常の医療費は、次の条件下で支払われます。 ・アメリカ合衆国、カナダ、または参加者の永住国での滞在：14日以内 ・大学が認めるインターンシップが提供され、参加している国での滞在：120日以内 ケベック州外での滞在期間が最大期間を超える場合、参加者のカバレッジはケベックへの帰国まで中断され、帰国時に再開されます。 適格な経費は、参加者がカナダの認定教育機関に在籍中、その居住省の政府保険計画が定める通常および合理的な料金を超えることはありません。 ケベック州外での適格な緊急医療費には、以下が含まれます。 ・公共病棟での滞在費用、病院が提供するサービスおよび物品 ・医師または適切な資格を持つ外科医による医療 ・外来患者として受ける医療 ・医師の処方箋が必要な薬 ・医療状況により必要な場合の救急車による輸送 ・医学的観点から必要で、通常保険の範囲内でカバーされるその他のサービスや物品 基本および拡張ヘルスケアカバレッジの全ての除外事項、制限事項、控除額は、ケベック州外で滞在中の参加者が発生させた費用に適用されます。 医療緊急事態や入院の場合、いかなる費用を発生させる前に、すぐに私たちの旅行支援会社「Assistel」に連絡する必要があります。この義務を怠ると、アメリカ合衆国での払い戻し額が$50,000に制限されることがあります。
n) 旅行支援サービス 参加者がケベック州内で病気や事故により費用を負担した場合、またはケベック州外で怪我や予期せぬ病気の緊急治療に費用を負担した場合、いつでも私たちの旅行支援会社「Assistel」に連絡できます。「Assistel」は、必要に応じて以下のサービスを提供する手配を行います。 a) 24時間対応の無料電話サポート b) 医師や医療施設への紹介 c) 入院のための支援 d) 施設が要求する場合に備えた病院への現金前払い（契約で規定されている通り） e) 健康状態が許す限り、契約で規定されている通り、保険加入者を彼の自宅都市への帰還 f) 保険会社との連絡の維持 g) 契約で規定されている通り、死亡の際の手配 h) 医療施設から遠く離れているために移動できない被保険者に医療援助や薬の送付 i) 緊急通話のための翻訳サービス j) 緊急時の親しい友人や家族への緊急メッセージの伝達 k) 出発前のパスポート、ビザ、目的国で必要な予防接種に関する情報 「Assistel」による旅行支援は年中無休、24時間対応です。電話をかける際の電話番号は、以下の通りです： 発信元 モントリオール地域 カナダおよびアメリカ合衆国 その他 （北米および南米を除く） 世界中の任意の場所（コレクトコール） ダイヤル (514) 875-9170 1 800 465-6390（フリーダイヤル） 海外コード + 800 29485399（フリーダイヤル） (514) 875-9170
o) 複雑かつ継続的な医療ケアの場合の帰還 診断により、参加者の健康状態が長期入院を必要とする複雑かつ継続的な医療ケアを必要とすることが判明した場合、適切な交通手段により参加者を永住国へ帰還させるための合理的かつ通常の費用が、$10,000まで支払われます。帰還は、参加者の主治医と保険会社の医療コンサルタントの承認を受ける必要があります。 参加者が保険会社の帰還決定に従わない場合、提案された帰還日以降、保険は終了します。
p) 死亡時の帰還 参加者が死亡した場合、保険会社は、故人の遺体をその永住国へ返送するための準備と返送費用、救急車料金、および死体安置所での滞在料金を、$15,000まで返金します。
払い戻し 拡張ヘルスケアカバレッジの下で適格な費用は、ポリシー年度あたり$50の控除額を差し引いた後、全額カバーされます。
a) 理学療法士 ライセンスを持つ理学療法士による理学療法治療の合理的かつ通常の費用が、ポリシー年度あたり参加者一人あたり最大$750まで支払われます。1日に1回の訪問のみが適格です。
b) カイロプラクター 認定されたカイロプラクターによる合理的かつ通常の費用、治療目的のX線を含む、が、ポリシー年度あたり参加者一人あたり最大$500まで支払われます。1日に1回の訪問のみが適格です。
c) オステオパス 認定されたオステオパスによる合理的かつ通常の費用、診断目的のX線や実験室検査を含む、が、ポリシー年度あたり参加者一人あたり最大$500まで支払われます。1日に1回の訪問のみが適格です。
d) 足病医 足病医による合理的かつ通常の費用、診断目的のX線や実験室検査を含む、が、ポリシー年度あたり参加者一人あたり最大$500まで支払われます。1日に1回の訪問のみが適格です。
e) 心理学者 ライセンスを持つ心理学者のサービスにかかる合理的かつ通常の費用が、ポリシー年度あたり参加者一人あたり最大$1,000まで支払われます。1日に1回の訪問のみが適格です。
f) 看護ケア 参加者と一緒に通常住まない、参加者または扶養家族の直系家族ではない、卒業看護師によるサービスにかかる合理的かつ通常の費用。サービスは医師または適切な資格を持つ外科医によって処方されなければなりません。 料金は病院の公共病棟の日額を超えてはなりません。ケアは参加者の自宅で提供され、病院滞在の代替としてのみ行われ、怪我、病気、または事故ごとに60日までに限定されます。
g) 他の用品およびサービス 保険者の事前承認に基づき、クラッチ、ギプス、副子、杖、腕のサポート、ヘルニア帯、整形外科用品、歩行器などの軽量の健康器具のレンタル費用。 このような器具は主治医によって処方され、医学的な観点から必要である必要があります。レンタル料は購入価格を超えてはなりません。 全血、血漿、酸素にかかる合理的かつ通常の料金、およびそれらの投与用機器のレンタル。 車いす：保険者の裁量により、購入と修理、またはレンタルが、非モーター式車いすのコストまで行われます。ただし、被保険者の健康状態がモーター式車いすを必要とする場合はこの限りではありません。 病院用ベッド：保険者の選択により、購入と修理、またはレンタルが、非電動病院用ベッドのコストまで行われます。ただし、被保険者の健康状態が電動ベッドを必要とする場合はこの限りではありません。
以下のために直接または間接的に発生した費用については返金されません： a) 補聴器、メガネ、コンタクトレンズ、歯の義歯、人工肢； b) 利益または雇用のために乗客の運搬にライセンスを持つ公共のキャリアとしてのみ乗客としての飛行機への搭乗を除く、いかなる航空機での飛行； c) 出産管理のための相談を除いて、年間の健康診断（定期的であるか否か）； d) 移民目的での医学的検査、医師との電話での相談、鍼治療、実験的な薬物、予防薬またはワクチンを含む第三者によって要求される医学的検査； e) 外科的に埋め込まれたアイテムにかかる費用； f) ロボット歩行補助装置； g) 選択的治療または手術、つまり、すぐに計画する必要がなく、待つことができる； h) 美容整形または形成外科手術； i) 事故の場合に適用される条項に基づく治療、手術または歯科手術； j) 国内または外国の戦争、外国の敵によって犯された行為、宣言されているかどうかに関わらず敵対行為、反乱、革命、暴動、軍事力； k) 違法行為または犯罪行為を犯す、または犯そうとすること； l) 臓器および骨髄移植； m) カナダ医師会によって一般的に使用されているとはみなされず、実験的な性質のある治療； n) リハビリセンター、療養所での治療、健康上の理由での旅行； o) 言語療法の治療； p) 糖尿病の場合を除く、食事療法サービス； q) 自然療法またはマッサージ療法サービス； r) 医療または病院サービスを受ける目的で旅行している間の治療または手術、たとえその旅行が医師の推薦に基づくものであっても； s) 既に本人の永住国に送還されている病気の再発に関連する治療や入院； t) 肥満治療に使用される薬物、ホルモン、製品、注射； u) 不妊治療に関連するすべての費用； v) 性機能不全の治療に関連するすべての費用； w) ケベック一般薬剤保険計画でカバーされていない薬； x) カナダ保健省によって承認されている特定の条件以外のものを治療するために使用されるサービス、製品、または薬にかかる費用； y) 保険者の良好な臨床慣行の基準を超える高い用量、大量、または頻度で摂取されるサービス、製品、または薬にかかる費用。 優先プロバイダーネットワークのサプライヤーで利用可能なサービス、薬物、または用品について、別のサプライヤーから入手した場合、給付金は限定されるか、返金されない場合があります。
薬剤に対する事前承認を要する薬に適用される除外事項: 保険者は、費用が発生した日時点で保険者の事前承認基準を満たさないサービス、製品、または薬剤に対して特定の制限、除外、および制約を適用する権利を有します。 追加の薬剤制限: 保険者は、市場に安価な同等の薬剤が存在する場合、その薬剤の払い戻しに対して特定の制限を適用する権利を有します。 薬剤に適用される追加の制限: 生物学的製剤に関して、保険者は市場に安価なバイオシミラー製剤が存在する場合、その製剤を払い戻す権利を有します。 薬剤に適用される追加の除外事項: 以下の場合は払い戻しが行われません: a) 保険者の除外された薬剤または製品のリストに記載されている薬剤や製品。このリストは保険者のウェブサイトで入手可能です。このリストは、薬剤または製品の効果とコスト、臨床実践ガイドライン、および保健技術評価機関からの勧告に基づいて部分的に作成されています。 b) 病院または病院の設定で管理される、または管理されるべき薬剤や製品。これには、患者の病状の重症度、治療の複雑さ、または安全上の理由により、治療中の特別な監視が必要な薬剤や製品が含まれます。保険者は、保健カナダが承認した製品添付文書および保健技術評価機関からの勧告をもとにその判断を行います。 既往症 保険開始日以前に症状が現れ、参加者が医療専門家に相談し、医療処置、ケア、医療サービス、または薬を受けた病気、怪我、または妊娠に対して発生した費用は、 a) 保険開始日の3か月前の期間中; または b) 保険開始日から12か月間の期間中、 基本カバレッジの項目e) 産科の規定に従い、参加者あたり生涯最大$25,000まで適用されます。 喘息、てんかん、糖尿病は既往症とはみなされません。 学期または学習プログラム中の学業中断または休学は、学生の保険の一時停止および保険の適格性の喪失につながります。したがって、その後再び保険に加入したい学生は、この規定および既往症に適用される制限の対象となります。